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2018年厦门出台医保定点医疗机构考评新方法




　　从往年7月1日起，厦门的定点医疗机构有了“医保诚信评级”。经过线上线下60多项考评目标，促使医疗机构“以人为本”，高度注重参保人长处保证。
　　昨日，导报记者从厦门市医保局得悉，市医保部分出台了《厦门市根本医疗保险定点医疗机构稽核评价办理方法》（以下简称“新方法”），并配套出台了《厦门市2018医保年度根本医疗保险定点医疗机构稽核评价目标》（以下简称“新目标”）。
　　新方法触及厦门市716家定点医疗机构及380多万参保人群。相干担任人表现，稽核评价体系除了控制医保基金的分歧理收入、标准医疗效劳举动、进步医疗效劳质量，还保证参保职员的正当权柄，提拔群众就医的取得感和平安感。
　　赏罚 品级越高预拨付比例越高
　　新方法初次引入“医保诚信评级”观点，品级与医疗机构按月预拨付医保用度挂钩。
　　医保诚信品级分为四级，辨别为 AAA级（满 95分）、AA级（90-95分）、A级（80-90分）和B级（不满80分）。相应的定点医疗机构下一个医保年度医保用度按月预拨付比例辨别为95%、90%、85%及80%。医保用度的5%作为定点医疗机构实行医保效劳协议的年度质量包管金，其他局部的合规用度年末予以领取。
　　诚信品级越高，除了预拨付比例越高之外，还可优先作为天下、全省异地就医即时结算定点医疗机构的引荐机构。
　　定点医疗机构在医保年度内因违背医保、价钱政策法例或医保效劳协议等规则，被包办机构暂缓预拨付、中缀连线或停息医保效劳协议累计2次及以上的，该年度医保诚信品级间接调降为B级。被评为B级的定点医疗机构，将被医保部分列为重点办理工具。
　　若有严峻违规举动，或遭到相干部分处置以及在稽核评价时有故弄玄虚等举动的，低落品级乃至取消评定资历，情节特殊严峻的，中断、取消医保效劳协议。
　　稽核 线上线下60多项考评目标
　　厦门市行政地区内与医保包办机构签署医保效劳协议的定点医疗机构皆列为考评工具。
　　线上稽核分五类停止评分，辨别为三级综合医院、二级综合医院、一级及以下综合医院、门诊部、专科医院。此中，专科医院的比照范畴为划一级综合医院的对应科室。
　　稽核经过线上稽核（即“盘算机稽核”）、线下稽核（即“人工稽核”）左右开弓，此中，线上稽核评价目标分有住院医疗机谈判无住院医疗机构两类，有住院医疗机构稽核项目包罗门诊用度办理、住院用度办理、参保人用度担负、医疗效劳质量、医保综合办理、信息化办理、分级诊疗办理七类45项目标。
　　无住院医疗机构稽核项目包罗门诊用度办理、参保人用度担负、医疗效劳质量、医保综合办理、信息化办理、分级诊疗办理六类28项目标。
　　线下稽核评价目标包罗医保办理、综合效劳、住院办理、药械办理、特别用药存案、用度结算六类20项。
　　稽核总分100分（线上占70%，线下占30%），线上目标按月稽核，线下目标按年稽核，分数根据医保年度内医保效劳协议实行等状况评定计分。
　　作用 促医疗机构“以人为本”
　　无论是线上照旧线下目标，都从以往单一偏向于医保办理，扩展到医保办理、用度控制、医疗效劳质量、参保人用度担负等项目偏重，以保证参保人权柄为中心要义，经过活期反应稽核后果，促使医疗机构“以人为本”，高度注重参保人长处保证。
　　比方，经过医疗机构相干用度目标的稽核，促进本市医疗机构的用度增长程度波动在国度、省、市的相干控费目的范畴内，以此增加分歧理医疗用度收入，增加参保人及医保基金用度收入，加重看病贵的压力。
　　经过参保人医保范畴内用度占比稽核，引导医疗机构在保证医疗质量的根底上只管即便运用医保范畴内药品和反省医治项目，增加参保人团体现金收入，缓解参保人“因病致贫”的窘境。
　　经过医疗效劳质量稽核，包管参保人享有精良的医疗效劳质量。如稽核短期（15天内）再出院率，把医疗机构存在的剖析住院、推脱病人、反复住院状况归入稽核，停止医疗机构由于长处思索而要求参保人在疾病未治愈的状况下出院。